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醫(yī)療不良事件發(fā)生在一線結(jié)合具體實例說明，如：據(jù)了解，在血透中心做血液透析預(yù)沖洗管路時，發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)管路動脈管路出漏水，及時發(fā)現(xiàn)更換管路，所幸未造成感染事故。通過此次事件，科室人員立即通知臨床科室立即查清楚同批次產(chǎn)品使用詳情。

為了減少醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生，需進(jìn)一步加強(qiáng)法律法規(guī)的建設(shè)，規(guī)范不良事件上報流程及管理辦法。醫(yī)院可以借鑒的實際辦法有：

建立專門針對醫(yī)院不良事件隊伍體系。其職能主要是對全院醫(yī)療器械使用的檢查、監(jiān)督、考核工作。由個人負(fù)責(zé)具體工作，日常管理有醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)。

各個臨床科負(fù)責(zé)人、護(hù)士長為不良事件監(jiān)測負(fù)責(zé)人。為了安全監(jiān)測工作更加有效，不同科室在用時醫(yī)療器械時，科室指定專人負(fù)責(zé)器械使用安全登記工作。